| Hestens navn: |
|
| Race: |
|
| Alder: |
|
|
Hestens registreringsnummer: |
|
|
Hestens chipnummer: |
|
| Du ønsker: |
|
Klinisk undersøgelse inkl. bøjeprøve etc.: |
Ja |
| Total røntgen (14 billeder): |
Ja |
| Ekstra røntgenbilleder af hvad? |
|
| Endoskopi: |
Ja |
Blodprøve til undersøgelse for evt. doping (fryses ned og gemmes i 1 måned med mindre andet aftales): |
Ja |
| Andet: |
|
| Hvem er sælger: navn/adr/telefon |
|
| Hvem er evt. køber: navn/adr/telefon |
|
Hvem skal betale for denne undersøgelse: navn/adr/telefon |
|
| Noget du vil vi skal vide om hesten: |
|
| Andre bemærkninger: |
|
| |
|
| |